根本原因分析：解决问题和纠正措施的核心

Root Cause Analysis

The Core of Problem Solving and Corrective Action

Duke Okes

ASQ Quality Press

Milwaukee, Wisconsin

主要内容：

1. 改善根本原因分析

1.1 问题背景

• 问题的普遍性和重复性。
• 问题的影响：客户信任、资源浪费、法律风险等。

1.2 根本原因分析方法

• 不同分析方法的特点与适用场景：
  • 事件与因果分析
  • 变更分析
  • 障碍分析
  • 管理监督与风险树分析
  • Kepner-Tregoe 问题解决模型

1.3 提出的10步模型

• 分为诊断阶段（找到问题原因）和解决阶段（修复问题）。

2. 多重原因与行动类型

2.1 初步应对问题

• 症状管理：隔离和临时补救措施。
• 系统性思维的重要性。

2.2 诊断的多层次原因

• 表面物理原因与深层系统原因的关系。
• 案例：通过逻辑推理找出系统性漏洞。

2.3 采取纠正与预防行动

• 筛选和评估潜在解决方案的必要性。

3. 10步模型的详细分析

3.1 步骤1：定义问题

• 明确问题描述，避免模糊化或过早下结论。
• 通过收集历史数据和定义目标锁定问题范围。

3.2 步骤2：理解流程

• 通过流程图、SIPOC工具和边界设定，了解当前流程的全貌。

3.3 步骤3-5：找出并分析原因

• 使用因果图、逻辑树和障碍分析，列举所有可能原因。
• 数据收集与分析以验证假设，锁定根本原因。

4. 解决方案开发与实施

4.1 步骤6：识别可能的解决方案

• 集思广益，多维度寻找解决方案。
• 采用创造性技术如类比法和“9格法”扩展思维。

4.2 步骤7-8：选择与实施方案

• 制定决策矩阵，优选兼顾效益和可行性的方案。
• 强调项目管理的重要性以确保实施效果。

4.3 步骤9-10：评估和固化变更

• 监测解决方案效果，确保持续改进。
• 总结经验教训，将成功实践标准化。

5. 组织与人因分析

5.1 人为因素的影响

• 认知偏差和情感障碍对分析质量的影响。
• 提升批判性思维能力的重要性。

5.2 组织文化与项目所有权

• 企业文化在推动持续改进中的作用。
• 项目推进中的责任分配与团队协作。

6. 应用与案例研究

6.1 不同行业中的案例

• 制造、服务、医疗等领域的典型问题分析。
• 用逻辑树和因果图揭示问题背后的深层原因。

6.2 RCA的局限与适用范围

• 高复杂度或未知技术领域的特殊挑战。
• 非线性因果关系的分析方法改进。

附录与工具

附录A：示例项目

• 分析过程的完整案例展示。

附录B：流程指南与工具

• SIPOC、数据收集表和决策矩阵。

附录C：访谈与沟通技巧

• 基于记忆规律的有效提问方法。